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Article Title: Gadolinium-Based Contrast Agents in Kidney Disease: A Comprehensive Review and Clinical Practice Guideline Issued by the Canadian Association of Radiologists.
Authors: Schieda, Nicola; Blaichman, Jason I; Costa, Andreu F; Glikstein, Rafael; Hurrell, Casey; James, Matthew; Jabehdar Maralani, Pejman; Shabana, Wael; Tang, An; Tsampalieros, Anne; van der Pol, Christian B; Hiremath, Swapnil
Journal: Canadian journal of kidney health and disease Volume 5
Date of Publication:2018
Abstract:
PURPOSE OF REVIEW: Use of gadolinium-based contrast agents (GBCA) in renal impairment is controversial, with physician and patient apprehension in acute kidney injury (AKI), chronic kidney disease (CKD), and dialysis because of concerns regarding nephrogenic systemic fibrosis (NSF). The position that GBCA are absolutely contraindicated in AKI, category G4 and G5 CKD (estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 30 mL/min/1.73 m2), and dialysis-dependent patients is outdated and may limit access to clinically necessary contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) examinations. This review and clinical practice guideline addresses the discrepancy between existing Canadian guidelines regarding use of GBCA in renal impairment and NSF.SOURCES OF INFORMATION: Published literature (including clinical trials, retrospective cohort series, review articles, and case reports), online registries, and direct manufacturer databases were searched for reported cases of NSF by class and specific GBCA and exposed patient population.METHODS: A comprehensive review was conducted identifying cases of NSF and their association to class of GBCA, specific GBCA used, patient, and dose (when this information was available). Based on the available literature, consensus guidelines were developed by an expert panel of radiologists and nephrologists.KEY FINDINGS: In patients with category G2 or G3 CKD (eGFR = 30 and < 60 mL/min/1.73 m2), administration of standard doses of GBCA is safe and no additional precautions are necessary. In patients with AKI, with category G4 or G5 CKD (eGFR < 30 mL/min/1.73 m2) or on dialysis, administration of GBCA should be considered individually and alternative imaging modalities utilized whenever possible. If GBCA are necessary, newer GBCA may be administered with patient consent obtained by a physician (or their delegate) citing an exceedingly low risk (much less than 1%) of developing NSF. Standard GBCA dosing should be used; half or quarter dosing is not recommended and repeat injections should be avoided. Dialysis-dependent patients should receive dialysis; however, initiating dialysis or switching from peritoneal to hemodialysis to reduce the risk of NSF is unproven. Use of a macrocyclic ionic instead of macrocyclic nonionic GBCA or macrocyclic instead of newer linear GBCA to further prevent NSF is unproven. Gadopentetate dimeglumine, gadodiamide, and gadoversetamide remain absolutely contraindicated in patients with AKI, those with category G4 or G5 CKD, or those on dialysis. The panel agreed that screening for renal disease is important but less critical when using macrocyclic and newer linear GBCA. Monitoring for and reporting of potential cases of NSF in patients with AKI or CKD who have received GBCA is recommended.LIMITATIONS: Limited available literature (number of injections and use in renal impairment) regarding the use of gadoxetate disodium. Limited, but growing and generally high-quality, number of clinical trials evaluating GBCA administration in renal impairment. Limited data regarding the topic of Gadolinium deposition in the brain, particularly as it related to patients with renal impairment.IMPLICATIONS: In patients with AKI and category G4 and G5 CKD (eGFR < 30 mL/min/1.73 m2) and in dialysis-dependent patients who require GBCA-enhanced MRI, GBCA can be administered with exceedingly low risk of causing NSF when using macrocyclic agents and newer linear agents at routine doses.OBJECTIF DE LA REVUE: Lutilisation dagents de contraste a base de gadolinium (ACBG) est controversee dans les cas dinsuffisance renale. En effet, en raison de preoccupations concernant la fibrose systemique nephrogenique (FSN), elle suscite lapprehension des medecins et des patients dans les cas dinsuffisance renale aigue (IRA), dinsuffisance renale chronique (IRC) et chez les patients dependants de la dialyse. La perception selon laquelle les ACBG seraient formellement contre-indiques dans les cas dIRA, dIRC de stade G4 et G5 (debit de filtration glomerulaire estime [DFGe] < 30 ml/min/1,73 m2) et de dependance a la dialyse est obsolete et pourrait limiter lacces a lIRM rehaussee par contraste - un examen cliniquement necessaire. La presente revue et les directives cliniques proposees portent sur les incoherences des lignes directrices canadiennes actuelles en regard de lutilisation des ACBG dans les cas dinsuffisance renale et de FSN.SOURCES: Nous avons repertorie les cas declares de FSN selon lACBG utilise (et sa classe) et selon les populations exposees, dans les articles publies (essais cliniques, etudes de cohorte retrospectives et rapports de cas), les registres en ligne et les bases de donnees des fabricants.METHODOLOGIE: Nous avons procede a un examen approfondi des sources pour repertorier les cas de FSN et leur association a une classe dACBG, a un ACBG en particulier, a la situation du patient et a la dose administree (lorsque linformation etait disponible). Un comite dexperts (nephrologues et radiologues) a emis de nouvelles lignes directrices consensuelles conformes aux resultats obtenus.PRINCIPAUX RESULTATS: Chez les patients atteints dIRC de stade G2 ou G3 (DFGe = 30 et < 60 ml/min/1,73 m2), ladministration dACBG aux doses habituelles est benigne et aucune precaution nest necessaire. Lorsque possible, ladministration dACBG devrait faire lobjet dune evaluation au cas par cas et dautres modalites dimagerie devraient etre envisagees dans les cas dIRA, dIRC de stade G4 ou G5 ou de dependance a la dialyse. Si le recours aux ACBG est necessaire, on peut se tourner vers de nouvelles classes dACBG a risque excessivement faible (moins de 1 %) doccasionner une FSN, tant que le medecin (ou son delegue) obtient le consentement du patient. On emploiera les doses dACBG habituelles; il nest pas recommande dadministrer de doses reduites, et les injections repetees devraient etre evitees. Les patients dependants de la dialyse devraient poursuivre leur traitement. On notera quil nexiste aucune preuve que linitiation dun traitement de dialyse ou que la transition de la dialyse peritoneale a lhemodialyse reduise les risques de FSN. Le recours a des ACBG macrocycliques ioniques plutot que non ioniques, ou a des ACBG macrocycliques plutot quaux plus recents ACBG lineaires, na pas ete demontre plus efficace pour prevenir la FSN. Par ailleurs, le gadopentetate de dimeglumine, le gadodiamide et le gadoversetamide demeurent formellement contre-indiques dans les cas dIRA, dIRC de stade G4 ou G5, et de dependance a la dialyse. Le comite dexperts a convenu que le depistage de linsuffisance renale, quoiquimportant, savere secondaire lors de ladministration des plus recents ACBG lineaires ou dACBG macrocycliques. La declaration et le suivi des possibles cas de FSN lies a lutilisation des ACBG chez les patients atteints dIRA ou dIRC sont recommandes.LIMITES: Plusieurs facteurs limitent la portee de nos resultats : i) la quantite limitee darticles portant sur lutilisation du gadoxetate disodique (notamment sur le nombre dinjections et son utilisation dans les cas dinsuffisance renale); ii) le nombre limite (quoique croissant et generalement de grande qualite) dessais cliniques evaluant ladministration des ACBG en contexte dinsuffisance renale et; iii) la quantite limitee de donnees concernant laccumulation du gadolinium dans le cerveau, particulierement chez les patients atteints dinsuffisance renale.CONCLUSION: Lorsque des examens dIRM rehausses par contraste sont necessaires, les plus recents ACBG lineaires et les ACBG macrocycliques peuvent etre administres aux doses habituelles avec un risque excessivement faible de causer une FSN chez les patients atteints dIRA, dIRC de stade G4 et G5 (DFGe < 30 ml/min/1,73 m2), de meme que chez les patients dependants de la dialyse.